Czy jest sens badać okulistycznie małe dziecko?

Zaskakująco często słyszymy w Instytucie Leczenia Zeza opinie powtarzane przez rodziców, optyków, pediatrów a nawet okulistów, że zez u malutkiego dziecka ‘’jest czymś normalnym’’, że dzieci do drugiego roku życia nie ma potrzeby badać okulistycznie, że dziecko samo z zeza wyrośnie itp. Trudno o bardziej mylne informacje. Mylne i co więcej potencjalnie szkodliwe. Tylko w ciągu pierwszych trzech miesięcy życia dziecka różne nieprawidłowości ustawienia oczu mogą być fizjologiczne. Później natomiast, po trzecim miesiącu życia zez jest zawsze zjawiskiem nieprawidłowym i wymaga wnikliwego badania okulistycznego.

Dlaczego każde dziecko z zezem powinno być jak najwcześniej zbadane?

Stały zez jednego oka zwykle świadczy o obniżonej ostrości widzenia tego oka. Niekiedy gorsze widzenie może wynikać z zaburzeń organicznych takich jak: wrodzona zaćma, zmiany zapalne na dnie oka, niedorozwój nerwu wzrokowego czy siatkówczak (łac. retinoblastoma) i wiele innych. Ten ostatni jest złośliwym nowotworem wewnątrzgałkowym wieku dziecięcego i nie leczony może prowadzić do śmierci dziecka. W przypadku zeza konieczne jest więc przede wszystkim wykluczenie zmian organicznych, które pogarszając widzenie ujawniać się mogą jako zez. Wczesne wykrycie wrodzonej zaćmy zwiększa szanse dobrych wyników leczniczych a w przypadku siatkówczaka wczesne rozpoznanie może uratować dziecku życie. Dlatego niezmiernie istotne jest wykluczenie zmian organicznych w oku będących przyczyną zeza.

Dodatkowym problemem jest fakt, że nawet jeśli oko jest prawidłowo zbudowane, to samo ustawienie oka w zezie prowadzi zwykle u małego dziecka do rozwoju niedowidzenia w tym oku. Powstanie niedowidzenia (łac. amblyopia, leniwe oko) jest skutkiem olbrzymiej plastyczności układu wzrokowego u małych dzieci i jest jednym z sensorycznych mechanizmów adaptacyjnych w zezie. Polega ono na "wyłączeniu przez mózg" jednego z oczu z procesu widzenia. Niedowidzenie może być odwracalne poprzez zastosowanie długotrwałej obturacji (zasłaniania) lepszego oka. Efekt jest jednak tym lepszy im dziecko jest mniejsze. Im wcześniej więc rozpoczniemy leczenie tym większa szansa na dobry efekt terapeutyczny i na użyteczną ostrość widzenia w przyszłości.

Zez pozorny

Na szczęście większość dzieci badanych z podejrzeniem zeza ma w rzeczywistości zeza pozornego (łac. pseudostrabismus) będącego w rzeczywistości tylko wrażeniem, że dziecko zezuje a nie prawdziwym zezem. ‘’Winna’’ jest tu budowa twarzy tj. szeroka nasada nosa z obecnością tak zwanej zmarszczki nakątnej (łac. epicanthus). Badaniem rozstrzygającym jest wykonanie tzw. cover-testu tj. testu zasłaniania. Próbując przykuć uwagę dziecka, zasłaniamy mu jedno oko obserwując jednocześnie zachowanie drugiego oka. Jeśli drugie oko pozostaje nieruchomo, nie wykonując ruchu nastawczego można w zasadzie wykluczyć zeza. Następnie powtarza się badanie dla drugiego oka. Ruch nastawczy z konwergencji tj. ruch oka w kierunku od nosa do ucha świadczy o zezie zbieżnym tego oka (łac. strabismus convergens). Ruch nastawczy z dywergencji tj. od ucha do nosa świadczy o zezie rozbieżnym (łac. strabismus divergens). Badanie proste u dorosłych ale u małych dzieci niekiedy bardzo trudne do wykonania ze względu na ich bardzo ograniczoną współpracę. Innym badaniem jest tak zwany test Hirschberga, w czasie którego oświetlamy oczy dziecka z odległości około 30 cm i obserwujemy rozmieszczenie refleksów świetlnych na rogówce. Ich symetryczne i centralne rozmieszczenie świadczy o równoległym ustawieniu oczu.

Badanie ostrości wzroku

Badanie ostrości widzenia, będąc podstawowym badaniem okulistycznym u dorosłych, jest niestety zwykle dość trudne do wykonania u małych dzieci. Testem orientacyjnym jest zasłanianie po kolei każdego oka i obserwacja zachowania dziecka. Jeśli dziecko protestuje zdecydowanie energiczniej po zasłonięciu jednego z oczu możemy przypuszczać, ze jest to oko lepiej widzące. Nieco bardziej formalnym badaniem jest tzw. badanie PL (preferential looking, test uprzywilejowanego spojrzenia). Ideą badania jest prezentowanie dziecku kolejno tablic z paskami o coraz mniejszej szerokości zestawionych z tablica o jednolitym szarym tle i obserwacja na którą z tablic dziecko spogląda. Przyjmuje się, że dopóki szerokość pasków jest przez dziecko widziana będzie ono patrzeć na tablicę z paskami a nie na szarą tabliczkę. Badanie to powinno być wykonane z zasłonięciem kolejno każdego z oczu. Niestety niekiedy trudno jest zinterpretować to badanie ze względu na płacz dziecka, jego brak koncentracji lub niechęć do zasłonięcia jednego z oczu. U starszych, mówiących dzieci możemy ocenić ostrość widzenia pokazując tablice ze specjalnymi "dziecięcymi" optotypami takimi jak np. zwierzątka lub przedmioty codziennego użytku. W przypadku zeza stosunkowo łatwo jest ocenić, które oko widzi lepiej. Jeśli dziecko zezuje naprzemiennie tj. raz jedno a raz drugie oko ustawia się w zezie świadczy to zwykle o takiej samej ostrości widzenia w obu oczach. Jeśli stwierdza się zeza tylko w jednym oku należy na chwilę zasłonić oko nie zezujące i pozwolić oku zezującemu podjąć fiksację. Jeśli po odsłonięciu oka dominującego oko zezujące utrzymuje fiksację przez jakiś czas świadczy to pośrednio o tym, że widzenie w obu oczach jest porównywalne. Jeśli natomiast po odsłonięciu oka dominującego to oko natychmiast podejmuje fiksacje to świadczy o tym że oko zezujące prawdopodobnie nie jest zdolne do utrzymania fiksacji i widzi znacznie słabiej.

Badanie obuocznego widzenia

Nawet u najmniejszych dzieci warto spróbować wykonać badanie obuocznego widzenia. Pozytywny wynik w zasadzie wyklucza obecność stałego i jawnego zeza. Osoby z prawidłowym obuocznym widzeniem badane na specjalnych testach (np. test Muchy, Motyla, TNO, Langa, Frisby’ego) widzą stereoskopowo (przestrzennie) odpowiednie figury. Nawet kilkumiesięczne dzieci mogą reagować entuzjastycznie na test Langa lub test Muchy. Zwykle uznajemy wynik za pozytywny gdy dziecko się uśmiecha lub stara się złapać trójwymiarowe obrazki rączkami w powietrzu. Oczywiście brak takiej reakcji nie musi świadczyć o braku widzenia stereoskopowego a może być tylko rezultatem braku współpracy dziecka. Niektóre z tych testów wymagają założenia dziecku specjalnej pary okularów (polaryzacyjnych bądź czerwono-zielonych) co może wywołać niechętną reakcję dziecka. Inne testy jak np. Langa lub stosunkowo mało rozpowszechniony w Polsce test Frisby’ego nie wymagają stosowania okularów.

Badanie refrakcji (wady wzroku)

Badaniem niezmiernie ważnym u dzieci jest przeprowadzenie badania wady refrakcji. O ile u dorosłych standardem jest badanie refrakcji za pomocą autorefraktometru, to u dzieci, szczególnie małych jest to badanie trudne do wykonania i zwykle wynik jest mało dokładny. U dzieci konieczne jest zbadanie wady refrakcji za pomocą retinoskopu oświetlając źrenicę światłem z odległości około 50 cm i obserwując w jej obrębie ruch cienia. Wykonując to badanie przez soczewki okularowe różnej mocy możliwe jest dokładne zmierzenie wady refrakcji. Jest to badanie dość trudne i wymagające dużej wprawy. Dodatkowo, badanie to musi być przeprowadzone u dzieci po uprzednim porażeniu akomodacji. Stosuje się zwykle dwukrotnie w odstępie 5 minut krople Tropicamid (0,5% u dzieci do pierwszego roku życia i 1% u dzieci starszych) i przeprowadza badanie po upływie pół godziny. Poszerzona, niereagująca na światło źrenica, gorsze widzenie (szczególnie do bliży) oraz światłowstręt utrzymują się potem jeszcze przez około czterech do pięciu godzin. Lekiem mocniejszym, porażającym silniej akomodację jest Atropina, która wymaga zakraplania przez rodziców w domu w ciągu kilku kolejnych dni przed badaniem. Niestety po jej zastosowaniu skutki uboczne tj. gorsze widzenie i światłowstręt utrzymują się do dwóch tygodni od ostatniego podania leku. Lekiem szeroko stosowanym na Zachodzie Europy jest Cyclopentolat, który łączy moc Atropiny z krótkim czasem działania Tropicamidu. Wykorzystując poszerzone źrenice, po badaniu refrakcji u każdego dziecka konieczne jest zawsze badanie dna oka aby wykluczyć nieprawidłowości organiczne.

Niektóre dzieci mogą wymagać leczenia. W przypadku dużej wady refrakcji przepisuje się odpowiednie okulary. W przypadku niedowidzenia konieczne może być leczenie obturacją tj. zasłanianiem lepszego oka specjalnym plastrem przyklejanym do skóry. Niekiedy konieczna może być wykonanie operacji zeza. W każdym przypadku wątpliwości zalecane jest zbadanie dziecka w specjalistycznym gabinecie leczenia zeza.

Powyższe informacje są przekazane w dość dużym uproszczeniu i nie wyczerpują całkowicie tematu ale autorzy maja nadzieje ze wystarczająco przekonały czytelników, że odpowiedź na tytułowe pytanie brzmi oczywiście: tak, nie tylko warto ale koniecznie trzeba badać okulistycznie małe dziecko z zezem.

Artykuł ukazał się w całości w Optyku Polskim, 2009, 2, 12-15. Kaczmarek Beata, Wójcik Ewa.

↑ Do góry

Regulamin rejestracji | Polityka prywatności