Kiedy okulary leczą zeza?
Zez, jego rodzaje i sposoby leczenia korektą optyczną
Istnieje wiele metod leczenia zeza. Najbardziej podstawową jest leczenie za pomocą prawidłowo dobranej korekcji okularowej, odpowiednio zmodyfikowanej w zależności od rodzaju zeza.
Rodzaje zeza
Zez polega na nierównoległym ustawieniu oczu. Zwany jest po łacinie strabismus, po angielsku squint, po niemiecku Schiele a przez niektórych potocznie „stritem”. Najczęściej oko ucieka do nosa (zez zbieżny, strabismus convergens) lub do skroni (zez rozbieżny, strabismus divergens). Każdy rodzaj zeza u dziecka powyżej 3 miesiąca życia wymaga ustalenia jego przyczyny oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia (więcej na ten temat w artykule: Czy jest sens badać okulistycznie małe dziecko?)
Zez a wada wzroku
W każdym przypadku choroby zezowej absolutnie obligatoryjne jest określenie wady wzroku (zwanej wadą refrakcji). U dzieci konieczne jest przeprowadzenie badania obiektywnej refrakcji, zawsze po porażeniu akomodacji odpowiednimi kroplami (Tropicamid, Atropina, Cyclopentolat). U dorosłych dopuszczalne jest przeprowadzenie subiektywnej refrakcji, aczkolwiek, w niektórych przypadkach zeza zbieżnego akomodacyjnego konieczne jest badanie po porażeniu akomodacji.
Okulary w zezie
Choć oczywiście zawsze przepisując okulary głównym priorytetem jest uzyskanie jak najlepszej ostrości widzenia, to w zezie moc przepisywanych szkieł bywa modyfikowana przez rodzaj zeza. Główną zasadą jest maksymalne rozluźnienie akomodacji w przypadku zeza zbieżnego lub stymulacja akomodacji w celu zwiększenia kontroli nad zezem rozbieżnym.
W przypadku zeza zbieżnego zwykle gra rolę czynnik akomodacyjny. Nawet niewielka niewyrównana nadwzroczność jest impulsem do akomodacji, która na zasadzie współruchu uruchamia konwergencję i przyczynia się do zwiększenia kąta zeza zbieżnego. Dlatego w każdym przypadku zeza zbieżnego zalecane jest pełne wyrównanie nadwzroczności i w przypadku zeza zbieżnego z towarzyszącą nadwzrocznością przepisuje się najmocniejsze szkła plusowe. Niekiedy, w przypadkach napiętej akomodacji, pacjent „nie przyjmuje” pełnego wyrównania i widzi w przepisanych okularach niewyraźnie. Można zastosować wtedy przez kilka dni krople porażające akomodację, co pozwala zaadaptować się do okularów. Oczywiście, ma to zastosowanie tylko wtedy gdy wartość przepisanych „plusów” nie przekracza wartości refrakcji pacjenta.
Niekiedy, w przypadku zeza akomodacyjnego u dzieci przepisujemy szkła dwuogniskowe - tzw. szkła Franklina (executive bifocals). Różnią się one od szkieł dwuogniskowych przepisywanych w starczowzroczności wielkością segmentu do bliży oraz jego umiejscowieniem. Segment ten musi być większy i znacznie wyżej umiejscowiony. W prawidłowo dopasowanych szkłach Franklina górna część segmentu do bliży powinna przechodzić tuż poniżej środka źrenicy. Chodzi o to by umiejscowienie dodatku do bliży wymuszało patrzenie przez dolny segment. W przypadku starczowzroczności pacjent sam „szuka dodatku do bliży” i dlatego może on być mniejszy i niżej umiejscowiony. W przypadku szkieł Franklina poprzez umiejscowienie dolnego segmentu staramy się „zmusić” dziecko do używania dodatkowej addycji w czasie pracy z bliska. Ten rodzaj szkieł stosujemy zwykle u dzieci, u których kąt zeza zbieżnego jest znacznie większy do bliży niż do dali i zwykle jest to próba uniknięcia zabiegu operacyjnego. Zamiast szkieł dwuogniskowych można stosować szkła progresywne, jednak ze względu na wysokie koszty, rzadko jest to rozwiązanie wybierane przez rodziców. Szkła Franklina należy stosować z dużą ostrożnością gdyż stosowane przez długi okres czasu mogą prowadzić to trwałego rozleniwienia akomodacji i w rezultacie doprowadzić do presbiopii w wieku dziecięcym lub młodzieżowym.
Trudniejsza sytuacja występuje w przypadku zeza zbieżnego i krótkowzroczności. Aby maksymalnie rozluźnić akomodację stosuje się najsłabsze szkła minusowe zapewniające dobre widzenie. Teoretycznie można stosować także szkła Franklina z mniejszą wartością minusów w segmencie do czytania ale w praktyce rzadko się je stosuje u osób krótkowzrocznych, wychodząc z założenia, że i tak postępująca z wiekiem krótkowzroczność będzie z czasem nasilała zeza zbieżnego i w związku z tym zabieg operacyjny jest leczeniem z wyboru.
W przypadku zeza rozbieżnego celem korekcji okularowej jest maksymalna stymulacja akomodacji, która poprzez pobudzenie konwergencji zwiększa kontrolę nad rozbieżnym ustawieniem oczu. I dlatego w przypadku zeza rozbieżnego i nadwzroczności zwykle stosuje się najsłabsze szkła plusowe zapewniające dobre widzenie a w przypadku zeza rozbieżnego i krótkowzroczności stosuje się często nadkorekcję w minusie. Można się spotkać także z przepisywaniem szkieł minusowych o małej mocy (zwykle -0,5D) dzieciom z emmetropią aby stymulować akomodację i w konsekwencji konwergencję. Obecnie, jest to jednak rozwiązane coraz rzadziej stosowane.
Soczewki kontaktowe
Wbrew obiegowym opiniom soczewki kontaktowe zapewniają bardzo zbliżony wpływ na ustawienie oczu jak okulary. Ważne tylko aby pamiętać, że wartości soczewek kontaktowych muszą być zmodyfikowane w stosunku do okularów: wyższe w nadwzroczności a niższe w krótkowzroczności. Do obliczania mocy soczewek kontaktowych służą odpowiednie tabele.
Pryzmaty
Niekiedy w zezie przepisuje się szkła pryzmatyczne. Mogą być szklane lub w postaci specjalnej prążkowanej folii naklejanej na okulary tzw. folia Fresnela. Stosuje się je zwykle u osób z podwójnym widzeniem lub zezem resztkowym po operacji. Ich celem jest zwykle zapewnienie pojedynczego obuocznego widzenia. Pamiętać jednak należy, że działają one tylko na wprost a nie spełniają swojej funkcji w czasie patrzenia na boki. Przy wyższych wartościach pogarszają one niestety także ostrość widzenia. Przy wyższych mocach szkieł można, wykorzystując regułę Prentice, uzyskać efekt pryzmatyczny przez decentrację szkła okularowego.
Uwagi praktyczne
U dzieci specjalnie istotne jest prawidłowe dopasowanie opraw okularowych. Nie tylko dlatego, że niewygodnych, uciskających dziecko nie będzie chciało nosić. Także dlatego aby wyeliminować „patrzenie nad okularami”. Ma to szczególne znaczenie w nadwzroczności oraz zezie zbieżnym. Bardzo ważne jest prawidłowe wykonanie szkieł Franklina tak aby linia łączenia nie pogarszała widzenia a jednocześnie segment do bliży był odpowiednio duży i prawidłowo umiejscowiony.